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Le financement
Qui finance et pour qui, sous quelles conditions ?
Le financement du processus global d’autoconservation ovocytaire est très rapidement apparu comme une préoccupation majeure au sein des acteurs favorables à l’autoconservation ovocytaire, dans la question générale de l’encadrement de ce sujet. Si certains acteurs pouvaient être d’accord sur le fait d’autoriser l’autoconservation ovocytaire, leurs positions étaient complètement divergentes lorsqu’il s’agissait d’expliquer par qui, pour qui et sous quelles conditions ce processus devait être financé. La question du financement qualifie différemment la technique comme bien économique.
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En effet, lorsqu’il s’agit d’adopter le prisme du financement pour réfléchir sur le cadre à donner pour l’autoconservation ovocytaire en France, le débat doit inclure une nouvelle variable essentielle : il n’y a pas que la technique de vitrification ovocytaire en elle-même à prendre en compte, celle qui permet de congeler des ovocytes pour une utilisation ultérieure. Le calcul du coût du processus global d’autoconservation doit également inclure le coût de la technique de Fécondation In Vitro, qui permettra de réutiliser les ovocytes congelés. Alors, si les coûts pris en compte incluent ceux de la technique de vitrification, du stockage des ovocytes et de la technique de fécondation in vitro (FIV), le coût total moyen est estimé à environ 10 000 euros par femme (entretien avec Michael Grynberg) pour avoir une chance raisonnable de succès de l’opération globale. D’après les chiffres actuels de l’INSEE on peut estimer à 400 000 le nombre de naissances de petites filles par an. Donc si toutes les femmes décidaient de faire appel à une autoconservation ovocytaire à l’âge de 18 ans, nous calculons sur le coût global estimé serait de 4 milliards d’euros par an.
Face à ces chiffres se pose évidemment une question majeure : si l’autoconservation ovocytaire est autorisée en France, comment doit-être financé ce processus ? Cette question fait alors surgir une multitude d’autres questions qui sont les débuts des désaccords entre les différents acteurs de la controverse : La solidarité nationale doit-elle intégralement prendre en charge cette opération ? si oui, pour quelles raisons ? Si la prise en charge par la sécurité sociale est partielle, qu’est-ce qui doit être remboursé ?, Si la sécurité sociale ne prend pas du tout en charge l’opération, quelles sont les raisons qui justifient une prise en charge par la femme elle-même ?
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Nous avons tenté de recenser les réponses des acteurs à toutes ces questions, vous pouvez directement cliquer sur la question qui vous intéresse pour accéder aux arguments avancés !
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Position 1 : Une prise en charge intégrale de la part la sécurité sociale
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Pour cette position, l’autoconservation ovocytaire est problématisée comme un bien médical de première nécessité bénéficiant au plus grand nombre. Quatre types d’arguments reviennent régulièrement dans le discours des acteurs qui défendent une prise en charge intégrale du processus d’autoconservation ovocytaire (vitrification, stockage et FIV). Deux arguments réfèrent directement aux lois françaises et un argument provient d’une étude scientifique phare sur le sujet du financement de l’autoconservation ovocytaire.
Premier argument : Mesure nécessaire pour garantir l’effectivité des droits
Mentionné par M. Touraine, député à l’Assemblée Nationale et par M. Chenut, vice-président de la MGEN ayant une formation de juriste, ceux-ci soulignent qu’ « un droit qui n’est pas accessible à tous n’est pas un véritable droit puisqu’il ne respecte pas l’égalité républicaine prônée par notre constitution » (citation de Eric Chenut lors de notre entretien). Ainsi, l’accessibilité effective aux droits se mesure sur trois critères: une accessibilité administrative, une accessibilité territoriale et une accessibilité économique. Ne pas prendre en charge financièrement l’intégralité du processus d’autoconservation ovocytaire — si la loi en fait un droit qui se veut accessible à toutes les femmes — c’est ne pas respecter l’égalité républicaine de notre constitution française.
Deuxième argument : Prolongement logique de la loi sur la PMA
Aujourd’hui, les protocoles de FIV et de stimulation sont pris en charge par la sécurité sociale pour les couples hétérosexuels. La PMA est déjà intégralement remboursée par la sécurité sociale pour les couples infertiles en âge de procréer (voir site : guide de l'infertilité). Le processus de vitrification ovocytaire est également remboursé pour les femmes dont l’atteinte future à la fertilité est prouvée. Dans le cas d’une ouverture de la loi en faveur de l’autoconservation ovocytaire de convenance, cette loi devra en réalité être prolongée : Il faudra aussi bien rembourser le processus de vitrification que le processus de FIV actuellement inclus dans ce qui est remboursé pour la PMA comme le souligne l’association MAIA.
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Troisième argument : Rembourser intégralement le processus d’autoconservation ovocytaire est plus rentable pour la société que rembourser le processus de FIV comme cela est fait aujourd’hui.
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L’étude Expanding reproductive lifespan : a cost-effectiveness study on oocyte freezing de Van Loendersloot and al. est l’un des seuls modèles mis en place pour évaluer la rentabilité du financement du processus global d’autoconservation ovocytaire pour la société. En comparant 3 cas de figures — la congélation d’ovocyte à 35 ans avec une FIV à 40, la conception naturelle, et une FIV à 40 ans sans congélation au préalable — cette étude conclut que le remboursement du processus global d’autoconservation ovocytaire pour 1 enfant serait plus rentable pour la société que le remboursement du processus de FIV tel qu’il est actuellement utilisé si 61% des femmes venaient récupérer leurs ovocytes congelés.
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Pour le dire de manière plus simple, aujourd’hui le remboursement d’une FIV pour infertilité est possible jusqu’à 43 ans et le nombre de tentatives de FIV n’est pas limité. Or, ce sont justement des femmes de 40 ans qui viennent majoritairement réclamer leur droits. Ainsi, on leur prélève leurs ovocytes en direct pour faire une FIV, dont les chances de succès — c’est-à-dire les chances d’avoir effectivement une grossesse — lorsque les ovocytes ont été prélevés à cet âge sont seulement 15% voir moins d’après M. Grynberg (citation lors d'un entretien). Donc si la société remboursait plutôt le processus global d’autoconservation ovocytaire pour des femmes jeunes de moins de 35 ans plutôt que l’opération de FIV seule, alors la même femme de 40 ans aura 70% de chance de voir sa FIV fonctionner du premier coup et donc 70% de chance d’avoir un enfant grâce à ses ovocytes congelés (chiffres également donnés par M. Grynberg*). Au bilan pour la société, moins de tentatives de FIV infructueuses seront financées, c’est pourquoi le remboursement total de l’autoconservation ovocytaire serait une mesure plus rentable pour la société.
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* Citation intégrale de Michaël Grynberg : « Si l'on prend 15 ovocytes comme base de raisonnement - ce sont les données qui nous sont accessibles :
- La congélation avant 35 ans donne 70% de chances d’avoir un enfant ;
- La congélation après 35 ans - on a peu de chiffres, donc on élargit à la fenêtre 35/38 ans - c’est 30 à 40% de chances d’avoir un enfant.
- La congélation autour de 38-40 ans c'est 15% de chance et moins. »
Position 2 : Une prise en charge partielle de la part de la sécurité sociale.
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Pour ce point de vue, l’autoconservation ovocytaire est envisagée comme une technique dont le rendement doit dépasser un certain stade pour justifier son remboursementLorsque les acteurs ne sont pas positionnés soit pour un remboursement intégral par la sécurité sociale de l’autoconservation ovocytaire soit pour une non-prise en charge par le système de solidarité nationale du processus, ils demandent généralement qu’une partie seulement du processus soit pris en charge. Les débats nécessaires pour trancher sur la partie qui doit être prise en charge par la solidarité nationale sont encore en cours. Néanmoins, trois arguments reviennent régulièrement dans les débats, le remboursement se basant sur trois critères : la probabilité d’infertilité, la probabilité d’avoir un enfant avec les ovules congelés (efficience), et la probabilité d’utilisation des ovules par la femme (taux d’utilisation).
Premier argument : Rembourser uniquement les femmes dont l'infertilité est avérée permettrait de faire face à la réalité économique de l’autoconservation ovocytaire (probabilité d’infertilité).
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Nous avons calculé dans l’introduction** le montant que pouvait représenter une prise en charge intégrale de l’autoconservation ovocytaire si toutes les femmes nées la même année décidaient de congeler leurs ovocytes. Pour certains, ce coût est trop important pour être intégralement absorbé par la solidarité nationale. Ainsi, dans son article Assistance médicale à la procréation chez la femme célibataire: quelles propositions pour quelles demandes ? (2016), C. Decanter propose de rembourser uniquement les femmes dont l’infertilité serait avérée et de faire payer les autres (remboursement de la vitrification, du stockage et du processus de FIV). Comme le mentionne l’ESHRE, cette méthode de financement serait un compromis permettant de rester réaliste face aux coûts très élevés que cela représenterait pour la sécurité sociale tout en laissant la possibilité à toutes les femmes de fonder une famille.
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Deuxième argument : Rembourser un nombre de tentatives de FIV échelonné en fonction de l’âge permettrait de faire face à la réalité économique de l’autoconservation ovocytaire (efficience).
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Plus la femme avance dans l’âge, moins les tentatives de FIV fonctionnent (voir l’étude d’Olivennes, Fanchin, Righini, Ledee, Frydman, 2000). Par contre, un ovocyte congelé donne les mêmes chances de succès pour une FIV qu’un ovocyte frais (Ana et al. Oocyte vitrification as an efficient option for elective fertility preservation). Fort de ce constat et afin de garantir une égalité dans l’accessibilité et une prise en charge de la sécurité sociale réaliste, le Professeur Grynberg propose de baser le remboursement sur les chances de succès de l’opération de FIV, et donc sur l’âge où la conservation aura été réalisée. Le remboursement pourrait alors être échelonné en fonction de l’âge où la femme a fait ponctionner ses ovocytes, qui correspondra directement à un taux de succès. Une congélation avant 35 ans équivaut à 70% de chances d’avoir un enfant, on peut donc imaginer un remboursement de plusieurs tentatives de FIV pour la femme concernée. Une congélation entre 35 et 38 ans crrespondrait à 30/40% de chances d’avoir un enfant, donc deux tentatives de FIV pourraient être remboursées par exemple. En revanche, compte tenu des faibles chances de succès d’une ponction, passé 38 ans, on pourrait imaginer limiter le nombre de tentatives de FIV remboursées à une seule voire pas du tout. Dans ce cadre, la prise en charge par la solidarité nationale concernerait uniquement la partie « FIV » du processus global d’autoconservation.
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Troisième argument : Rembourser une femme seulement une fois que ses ovocytes ont été récupérés par celle-ci permettrait de faire face à la réalité économique de l’autoconservation ovocytaire (taux d’utilisation).
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La dernière option de remboursement partiel par la sécurité sociale envisagée est celle de ne rembourser la femme uniquement lorsque celle-ci aura effectivement récupéré ses ovocytes. Ainsi, on s’assure de la viabilité financière de ce remboursement puisqu’il faut qu’au moins 61% des femmes dont on rembourse le processus global d’autoconservation ovocytaire ait récupéré leurs ovocytes pour que le financement par la société soit intéressant (voir Expanding reproductive lifespan: a cost-effectiveness study on oocyte freezing, Van Loendersloot and cie). Comme la prise en charge ne se ferait qu’au niveau du processus de vitrification et pas au niveau du processus de FIV, la société serait gagnante et cela permettrait quand même au plus grand nombre de pouvoir avoir accès à l’autoconservation.
De la même manière, une femme qui n’utiliserait pas ses ovocytes mais qui déciderait de les donner à une femme infertile serait également remboursée une fois le don effectué.
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** Pour faire le calcul de l'introduction,
- Nous avons utilisé le chiffre donné en entretien par Monsieur Grynberg qui correspond au prix moyen de deux vitrifications et de deux tentatives de FIV pour une femme : 10 000 euros.
- Nous avons utilisé les tables 2019 de l'INSEE recensant le nombre de femmes nées en France âgées de 18 à 35 ans.
- Nous avons fait une moyenne de ces chiffres pour obtenir un nombre de femmes nées par année, ce qui nous donne un chiffre avoisinant les 400 000 femmes.
- Nous avons multiplié ce chiffre par le chiffre donné par Monsieur Grynberg, ce qui nous donne le montant qui correspondrait à la prise en charge annuelle de l'autoconservation ovocytaire pour des femmes d'une même tranche d'âge, venant d'avoir 18 ans par exemple : 4 000 000 d'euros.
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Position 3 : Une prise en charge intégrale de la part de la femme concernée elle-même.
Pour cette dernière prise de position, l’autoconservation ovocytaire est problématisée comme une décision individuelle et doit donc être laissée à la charge des intéressées.Au delà du problème majeur du coût représenté par le remboursement du processus d’autoconservation ovocytaire à toutes les femmes évoqué dans l’introduction, trois arguments majeurs issus du droit, de l’économie et d’études scientifiques viennent justifier une prise en charge intégrale de l’autoconservation ovocytaire par chaque femme qui souhaite en bénéficier.
Premier argument : Avoir un enfant n’est pas vital (pas de droit à l’enfant).
Avoir un enfant n’est pas vital, ce n’est donc pas bafouer l’égalité républicaine que d’autoriser l’autoconservation des ovocytes sans rembourser la pratique : autoconserver ses ovocytes ne sera alors pas un droit mais une possibilité, une assurance qui permettra à une femme d’assouvir son désir d’enfant quoi qu’il arrive. Avoir le droit de souscrire à une assurance est différent d’avoir le droit d’accéder à un besoin vital. « Si l’on devait faire un parallèle imparfait pour comprendre cette position, c’est celui de la chirurgie esthétique de convenance : actuellement la solidarité nationale ne prend pas en charge la chirurgie esthétique qui consisterait à modifier son corps pour avoir un corps qui nous conviendrait mieux que celui que l’on a de naissance » (Citation de M. Grynberg).
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Deuxième argument : Coût astronomique d’un remboursement grande échelle de l’autoconservation ovocytaire quand des produits de premières nécessités sont encore à la charge des femmes elles-même.
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Avant de rembourser l’autoconservation sociétale des ovocytes, « il y a d’autres produits de premières nécessités pour les femmes qui ne sont pas pris en charge actuellement ou seulement partiellement pris en charge par la sécurité sociale qu’il faudrait rembourser » (Citation de Mme Blasiak de la FNAFP lors d'un entretien). C’est la position notamment de la Fédération Nationale des Associations Familiales Protestantes, mais également de médecins comme M. Grynberg. De nombreuses institutions spécialisées dans le domaine de la gynécologie obstétrique s’accordent pour dire qu’il sera difficile d’amortir le coût d’un remboursement général de la pratique d’autoconservation ovocytaire pour toutes les femmes (voir le rapport de l’Académie de Médecine (2017) et et l'audition du CNGOF (2018)).
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Troisième argument : La vitrification ovocytaire n’est pas viable économiquement dans le cadre d’une autoconservation ovocytaire de convenance de manière générale.
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Dans l’étude Fertility preservation for social indications: a cost-based decision analysis (2012) de Hirshfeld-Cytron J, Grobman W A & Milad, M P, il est indiqué que la vitrification de l’ovule n’est pas rentable lorsqu’elle est comparée à deux autres stratégies, à savoir ne rien faire de spécial pour sa fertilité à 25 ans et congeler ses tissus ovariens. Donc si cette étude est en accord avec l’étude citée dans le paragraphe de la position 1 - argument 3, elle vient la compléter en précisant que dans l’absolu et indépendamment du fait qu’elle soit plus viable économiquement que la FIV, la viabilité économique de l’autoconservation ovocytaire pose problème en soi. C’est pourquoi dans l’intérêt de la santé économique de notre sécurité sociale, il vaut mieux que chaque femme prenne en charge son autoconservation ovocytaire.
De plus et pour venir compléter la réflexion sur l’étude du paragraphe de la position 1 - argument 3, « sur la base des études relatives à la congélation des gamètes pour la préservation de la fertilité dans les cas soi-disant médicaux, on sait en effet qu’un pourcentage très limité de patientes utilise également son matériel par la suite. » C’est ce qu’écrit le comité consultatif de bioéthique de Belgique dans son avis 57, datant de 2013, ce qui pose un peu plus la question de la viabilité économique de l’autoconservation même en comparaison avec le système actuel de remboursement des FIV pour infertilité jusqu’à 23 ans.
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Ainsi, le financement est un point de tension sur lequel il est essentiel de se pencher pour légiférer sur l’autoconservation ovocytaire en France. Se poser la question du financement revient à se poser la question des attentes collectives de notre société vis à vis de l’encadrement de cette technique, et donc la technique en elle-même. Les acteurs ne parlent pas de la même technique dans les trois positions développées dans cette partie car ils en redéfinissent son utilité à l'aide du financement. Au travers de ces questions, les acteurs s’affrontent finalement sur une vision possible de l’autoconservation ovocytaire qui est de donner ou pas la même chance à toutes les femmes de fonder une famille.